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腹腔镜胆囊大部分切除术在复杂胆囊手术中的应用
切除术因残留胆囊粘膜灭活的问题以及因胆囊管过长而可能引起的后遗症状。同开腹手术一样，腹腔镜胆囊大部分切除仅适用于严重粘连水肿、胆囊床纤维化、萎缩性胆囊炎、合并肝硬化、胆囊深嵌于胆囊床内、胆囊三角疤痕性粘连,[link widoczny dla zalogowanych]，强行解剖可能损伤肝外胆管；或病人病情复杂，合并有心脑血管疾病，不能耐受标准胆囊切除术者。2、因腹腔镜手术的局限性，术前应作好充分检查，了解胆总管有无结石，胆囊结石的位置、大小以及有无解剖变异等。本组中术前常规B超检查，有黄疸或有黄疸病史则行MRCP或ERCP检查以了解是否合并肝外胆管结石，本组9例行MRCP检查,[link widoczny dla zalogowanych]，2例行ERCP检查，诊断Mirris综合征2例，胆囊管结石嵌顿6例，3例术前检查提示合并肝硬化伴出凝血时间延长。术前检查可评估手术的难易程度，在手术中可指导胆囊三角的解剖，取出嵌顿结石,[link widoczny dla zalogowanych]，避免术后胆囊管结石残留。3、超声刀的使用因胆囊大部分切除术时渗血较多,[link widoczny dla zalogowanych]，影响手术暴露，我们体会使用超声刀可以有效止血，切割止血时不似电凝时产生烟雾影响手术视野，不需频繁换气而节约手术时间；同时因对周围组织辐射损伤小，使用安全。无论自胆囊底开始还是自胆囊壶腹部开始切除，超声刀的使用均可大大缩短手术时间，保持手术野清晰，止血确切可靠。4、并发症的预防主要为胆漏和胆囊窝积液、感染，此外尚有残留胆囊管、胆总管结石，结石散落腹腔以及肝外胆管损伤等。所有取出结石均应及时装入标本袋；切取胆囊管结石时应轻柔，以免结石掉落胆总管；残留胆囊粘膜烧灼灭活，胆囊管残端缝闭前必须了解胆总管、肝总管及右肝管的大致位置，用丝线小针细密缝合包埋胆囊管残端3～5针，进针要准，不可损伤深部组织。此外，保持通畅的引流非常重要，本组2例术后出现胆漏，腹腔引流管胆汁样渗液第一天引流量为45ml～150ml，2～3天后自止，未经特殊治疗，可能为急性炎症渗出以及胆囊管缝合不严密所致，我们常规放置剪有多个侧孔的引流管于网膜孔，位置…定放置妥当。同传统剖腹胆囊部分切除一样，腹腔镜胆囊大部分切除术仅用于标准胆囊切除施行困难或不能耐受，需行胆囊造瘘术的患者，应严格掌握手术指征,[link widoczny dla zalogowanych]，不能作为常规应用。
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